Urodzonego dnia

do Niepublicznego Przedszkola „ZIELONA DOLINA” od dnia

Adres zameldowania dziecka:

Adres zamieszkania dziecka:

Adres zamieszkania rodziców /opiekunów/:

Matka dziecka /opiekunka/ pracuje w:

Numer telefonu matki dziecka /opiekunki/:

Nr dowodu osobistego matki dziecka /opiekunki/:

Ojciec dziecka /opiekun/ pracuje w:

Numer telefonu ojca dziecka /opiekuna/:

Nr dowodu osobistego ojca dziecka /opiekuna/:

Adres e-mail:

Rodzinę stanowi:

Choroby,alergie,wady rozwojowe występujące u dziecka:

Jakich pokarmów dziecko Państwa nie toleruje?

Czy dziecko znajduje się aktualnie pod opieką poradni specjalistycznej /jakiej?/

W których godzinach najczęściej dziecko będzie przebywało w przedszkolu?

Czy dziecko będzie korzystało z lekcji religii?

Czy wyraża Pan /i/, zgodę na udział dziecka w organizowanych wycieczkach, wyjazdach autokarowych poza teren przedszkola?

Czy wyraża Pan /i/, zgodę na publikację zdjęć z pobytu dziecka w przedszkolu z jego podobizną na stronie internetowej przedszkola?

Czego Państwo oczekujecie od naszej placówki ?

Kogo upoważnia Pan , Pani , do odbioru dziecka z przedszkola / podać imię nazwisko i stopień pokrewieństwa wszystkich osób upoważnionych, nr dowodu osobistego/

Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i wyrażam zgodę na wykorzystanie w/w danych przez przedszkole w celu przetwarzania ich dla potrzeb pedagogicznych i edukacyjnych (art.23 ust. 1 i ust. 2 oraz art. 24 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 883) Rodzice – opiekunowie, których dzieci zostały zakwalifikowane do przedszkola są zobowiązani w terminie określonym przez dyrektora przedszkola do podpisania „Umowy o świadczeniu usług”, co stanowi podstawę przyjęcia dziecka do przedszkola. Nie podpisanie umowy jest równoznaczne z rezygnacją z miejsca w przedszkolu.